「일자리 채움 청년지원금 사업」 참여 신청서(제1차 지원금 지급 신청)

서식 1

「일자리 채움 청년지원금 사업」 참여 신청서 (제1차 지원금 지급 신청)
□ 지원금 지급결정 통보는 지원금 지급으로 대신함을 신청합니다.	※ □ 에는 해당란에 "√" 표시
접수번호	○○기관 – 20 - 0000	접수일자
신청인 정보	성명		전화번호
주민등록번호		이메일
주소
(선택) 병역사항	□ 만 35세 이상 39세 이하 (복무기간: 년 월 일 ~ 년 월 일)
사업장 정보	사업장명
대표자		사업자등록번호
사업장주소
업종	□ 제조업
□ 빈일자리 업종 * 음식업점, 농업, 해운업, 수산업
사업장 규모 ※ ➀,➁ 모두 충족 요건	□ ①피보험자수 5인 이상
□ ②고용보험법 시행령 제 12조의 우선지원대상 기업
지원요건	채용일	20 년 월 일	정규직 채용일 (정규직 전환자)	20 년 월 일
주 소정근로시간	주 시간	급여 (월 급여)	원
근속기간	□ 3개월
우대요건	취업애로청년 (중복체크가능)	□연속하여 4개월 이상 실업상태 □고졸이하 □고용촉진장려금 지급 대상 □국민취업지원제도에 참여하고 최초취업 □청년도전지원사업수료 □자립지원필요청년 □북한이탈청년 □자영업 폐업 이후 취초로 취업
※신청자가 아닌 타인의 통장 계좌번호를 기입한 경우 지원금 지급이 불가합니다
신청자 계좌번호 ( ) 은행
「일자리 채움 청년지원금 시행지침」에 따라 위와 같이 「일자리 채움 청년지원금」사업 참여와 3개월 근속에 대한 1차 지원금 지급을 신청합니다. 신청 시, 누리집에서 확인되는 대상기업의 고용보험가입 정보는 실제와 다를 수 있으며, 「일자리 채움 청년지원금」은 실제 기업 및 청년 요건을 바탕으로 검토함을 안내드립니다. - 신청하신 내용과 고용보험 가입내용이 다를 경우, 신청자에게 추가 보완을 요청할 수 있습니다.
년 월 일
신청인	성명	(서명 혹은 인)
○○운영기관장	귀하
사업 참여 제출서류	1. 근로계약서 1부.(근로기준법 상 위반사항이 없는 근로계약서) 2. 청년 확인서 및 개인정보 수입이용제공 및 고유식별처리에 관한 동의서
지원금 신청 제출서류	1. 신청일로부터 2주 이내에 발급된 재직증명서 혹은 신청일 전 근속을 증명하는 급여이체내역 등 2. 통장사본 1부.
선택 제출서류	1. 만 35세 이상 39세 이하는 병역증명서 등 군복무 입증서류 2. 취업애로청년 증빙자료

「일자리 채움 청년지원금」 청년 확인서

본인은 「일자리 채움 청년지원금 시행지침」에 따라 참여 신청함에 있어 아래와 같이 가입 제외 또는 제한요건에 해당되지 않음을 확인합니다.

지원 제외 청년		해당없음	해당있음
①	채용일 기준, 사업주(법인의 경우 대표이사)의 배우자 및 직계비속(자녀, 손자녀, 외손자녀, 증손자녀등)	□	□
②	채용일 기준 대한민국 국적을 보유하지 않은 외국인	□	□
③	인력 공급업(7512), 경비 경호업(75310), 사업시설관리 서비스업(74100) 기업에서 파견, 용역 근로자 등 간접 고용형태로채용된 경우	□	□
④	정규직으로 근무했던 기업에서 이직 후에, 3개월 이내 동일 기업 등에 정규직으로 취업한(재취업하려는) 자 * 기업명, 사업주 등이 바뀌었어도 종전과 동일한 장소에서 동일한 업무를 한 경우	□	□
⑤	국내기업 해외법인(해외지사) 근무(예정)자로 채용된 자	□	□
⑥	일자리 채움 청년취업지원금'을 수령했던 자	□	□
⑦	근속의 중단이 있는 자 휴업·휴직(사업장 사정), 휴직(병가 등 근로사 사정), 노조전임자, 기타 등 근속 중단 시 모두 해당 * 「고용보험 및 산업재해보상보험의 보험료징수 등에 관한 법률 시행규칙」 제16조의9① 및 별지 제22호의8 (단: 육아휴직, 유산·사산휴가, 출산전후휴가, 육아기 근로시간 단축 4가지 사유만 예외적으로 근속 중단이 있더라도 지원 대상에 포함)	□	□

본인은 「일자리 채움 청년지원금」의 지원 요건 및 제외 요건 등의 내용을 충분히 확인하였으며, 상단의 “확인서”를 작성합니다. 만약 이상의 내용이 사실과 다를 경우 지원금 반환·추가징수 등의 불이익 조치가 있을 수 있음을 인지하였습니다.

※  “일자리 채움 청년지원금” 지원요건이 충족됨에 따라 지급받은 “일자리 채움 청년지원금”은 부정수급이 아닌 한 반환할 수 있는 별도의 절차가 없음을 안내합니다.

상기 내용이 사실과 다름없음을 확인합니다.

년     월     일

참여청년

(서명 또는 인)

개인정보 수집·이용·제공 및 고유식별정보 처리에 관한 동의서(청년용)

1. 개인정보의 수집·이용에 관한 사항

『일자리 채움 청년지원금 사업』 신청과 관련하여 「고용정책기본법」 제15조부터 제15조의5, 제25조 및 같은 법 시행령 제43조의2에 근거하여 아래와 같이 귀하의 개인정보를 수집·이용하기 위하여 「개인정보보호법」 제15조의 규정에 따라 동의를 구합니다.

ㅇ  개인정보의 수집·이용 목적 : 『일자리 채움 청년지원금 사업』 대상기업이 채용한 청년의 지원대상 요건 심사, 재정지원일자리 사업 참여자의 사업 참여 이력, 소관 재정지원 일자리사업의 통합 정보전산망 관리 및 기존 정보전산망과의 연계, 정보전산망 등을 이용한 재정지원 일자리사업의 중복·반복 참여 확인, 사업 성과관리를 위한 의견수렴 및 추가 정책 안내 등

ㅇ 수집·이용할 개인정보 항목 및 보유, 이용기간

구분	개인정보	보유·이용기간
필수	성명, 주민등록번호, (휴대)전화번호	동의일로부터 5년

2. 개인정보의 제공에 관한 사항

『일자리 채움 청년지원금 사업』 신청과 관련하여 「고용정책기본법」 제15조부터 제15조의5, 제25조 및 같은 법 시행령 제43조의2에 근거하여 아래와 같이 귀하의 개인정보를 제공하기 위하여 「개인정보보호법」 제17조 및 제18조에 따라 동의를 구합니다.

ㅇ 개인정보를 제공받는 자 : 중앙부처, 지방자치단체 및 관련 기관·단체, 한국고용정보원

ㅇ  개인정보를 제공하는 목적 : 『일자리 채움 청년지원금 사업』 신청청년의 지원대상 요건 심사 등에 활용, 재정지원일자리 사업 참여자의 사업 참여 이력, 소관 재정지원 일자리사업의 통합 정보전산망 관리 및 기존 정보전산망과의 연계, 정보전산망 등을 이용한 재정지원 일자리사업의 중복·반복 참여 확인, 사업 성과관리를 위한 의견수렴 및 추가 정책 안내 등

ㅇ 제공할 개인정보 항목 : 성명, 주민등록번호, (휴대)전화번호, 참여 기간, 지원금액

ㅇ  제공받는 자의 개인정보 보유·이용기간 : 요건 확인 완료시까지(피제공기관의 법률에서 기간을 별도 명시한 경우 해당 법률에 따름)

3. 고유식별정보의 처리에 관한 사항

『일자리 채움 청년지원금 사업』 신청과 관련하여 「고용정책기본법」 제15조부터 제15조의5, 제25조 및 같은 법 시행령 제43조의2에 근거하여 아래와 같이 귀하의 고유식별정보를 처리하기 위하여 「개인정보보호법」 제23조 및 제24조에 따라 동의를 구합니다.

ㅇ  고유식별정보의 수집·이용 목적 : 『일자리 채움 청년지원금 사업』 신청청년의 지원대상 요건 심사 및 사업 성과관리를 위한 의견수렴 및 추가 정책 안내 등에 활용

ㅇ 수집·이용할 고유식별정보 항목 : 성명, 주민등록번호

ㅇ 고유식별정보의 보유·이용기간 : 동의일로부터 5년

※  귀하는 상기 1∼3번 사항에 대하여 각각 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 이에 대한 동의를 하지 않을 경우에는 참여자가 직접 관계서류를 제출해야 하며, 부득이한 경우 『일자리채움사업』 지원이 제한될 수 있음을 알려 드립니다.

[고유식별정보를 포함한 개인정보 수집·이용·제공 동의/미동의 자필 서명란]
성명	관계	수집·이용	2. 제공	3. 고유식별정보처리	서명 (서명 또는 인)
	본인	□동의 □미동의	□동의 □미동의	□동의 □미동의

년     월     일

○○  운영기관 장

귀하

「일자리 채움 청년지원금」 지급 신청서(2차)
□ 지원금 지급결정 통보는 지원금 지급 사실로 대신함을 신청합니다.	※ □ 에는 해당란에 "√" 표시
접수번호	○○기관 – 20 - 0000	접수일자
신청인 정보	성명		전화번호
주민등록번호		이메일
주소
사업장 정보	사업장명
대표자		사업자등록번호
사업장주소
업종	□ 제조업
□ 빈일자리 업종 * 음식업점, 농업, 해운업, 수산업
사업장 규모 ※➀,➁ 모두 충족 요건	□ ①피보험자수 5인 이상
□ ②고용보험법 시행령 제 12조의 우선지원대상 기업
지원요건	채용일	20 년 월 일	정규직 채용일 (정규직 전환자)	20 년 월 일
근속기간	□ 6개월 □ 대상기업에서 근로기간의 단절없이 근속 중임 ※ 육아휴직, 유산·사산휴가, 출산전후휴가, 육아기 근로시간단축을 제외한 휴업·휴직 등은 근속이라 볼 수 없음 <고용보험 및 산업재해보상보험 보혐류 징수 등에 관한 법률 시행규칙 제16조의9① 및 별지 제22호의8 참조>
※ 신청자가 아닌 타인의 통장 계좌번호를 기입한 경우 지원금 지급이 불가합니다
신청자 계좌번호 ( ) 은행
「일자리 채움 청년지원금 시행지침」에 따라 6개월 근속에 대한 2차 지원금 지급을 신청합니다. - 본인은 「일자리 채움 청년지원금」 지원 및 제외 요건 내용을 충분히 확인하였으며, 만약 이상내용이 사실과 다를 경우 지원금 반환 · 추가징수 등 불이익 조치가 있을 수 있음을 인지하였습니다.
년 월 일
신청인	성명	(서명 혹은 인)
○○운영기관장	귀하
지원금 신청 제출서류	6개월 근속증빙 자료 (신청일로부터 2주 이내에 발급된 재직증명서 혹은 신청일 전 근속을 증명하는 급여이체내역 등)
※ 아래 란은 적지 않습니다.
※ 접수	접수 연월일	접수번호	처리부서
※ 선람	담당		팀장		과장		결재 연월일
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